住房公积金提取申请表样本如下：
提取记单编号：
姓名
   公积金账号
  
证件类型
   证件号码
  
单位名称
   联系电话
  
转入账户信息
 姓名
 开户行
 账户类型
 账号
 
       
提取原因
 □非按揭购买自住住房

□偿还购房贷款本息

□征地补偿购买增大面积住房

□建造自住住房

□翻建自住住房

□大修自住住房
 □在本市租房自住

□离休、退休

□出境定居

□完全丧失劳动能力并与单位解除劳动关系

□离职且户口调离本市
 □非本市户口与单位解除劳动关系

□下岗且满一定年龄

□死亡或被宣告死亡

□其他
 
其他的注明原因：
 
提取总金额（大写）：　
 千
 百
 十
 万
 千
 百
 十
 元
 角
 分
 
                   
本人保证以上材料填写属实。如有不实，后果自负。

申请人签名：
 经审核，情况属实，资料复印件与原件相符。

单位盖章（公章）：
 
注：首次提取的，无须填写提取记录单编号。