第十八条 参保人员普通门诊、门诊规定病种（特殊病种门诊，下同）和住院时发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定除自费、自理费用外的医疗费用（以下简称“政策范围内费用”），起付标准以上、最高支付限额以内的由统筹基金按本办法规定支付。

第二十二条 住院和门诊规定病种待遇：

一个医保年度内，参保人员住院和门诊规定病种发生的政策范围内费用，统筹基金按下列比例报销：

（一）超过起付标准至5万元部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%；在其他医疗机构医疗的，在职职工报销80%，退休人员报销85%。

（二）超过5万元至10万元部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销90%，退休人员报销95%；在其他医疗机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%。

（三）超过10万元至25万元部分，在职职工报销90%，退休人员报销95%。

（四）超过25万元部分，报销90%，上不封顶。

第二十三条 普通门诊待遇：

（一）起付标准和最高支付限额。一个医保年度内，参保人员在定点医药机构普通门诊（含急诊）的起付标准为400元，最高支付限额为5000元。

（二）报销待遇。一个医保年度内，参保人员在定点医药机构普通门诊（含急诊）发生的政策范围内费用，起付标准以上至最高支付限额部分，统筹基金按下列比例报销：在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销75%，退休人员报销80%；在其他定点医药机构医疗或购药的，在职职工报销65%，退休人员报销70%。

一个医保年度内，参保人员普通门诊经基层医疗卫生机构首诊，在7日内转诊到统筹地其他定点医疗机构发生的起付标准以上的政策范围内费用，在职职工报销70%，退休人员报销75%。

城乡居民基本医疗保险

第三十二条 一个医保年度内，参保人员住院和门诊规定病种累计最高支付限额为28万元。

第三十三条 参保人员住院和门诊规定病种发生的起付标准以上至最高支付限额的政策范围内费用，在基层医疗卫生机构医疗的，统筹基金报销85%，在其他定点医疗机构医疗的，统筹基金报销75%。

第三十四条 未享受职工生育医疗费定额补助的参保人员，发生符合规定生育的住院分娩医疗费用（含妊娠并发症），可享受定额补贴：平产1200元，难产助产、多胞胎或剖宫产1500元，列入统筹基金支付范围。

第三十五条 普通门诊待遇：

（一）起付标准。一个医保年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊（含急诊）的起付标准为50元。

（二）报销待遇。一个医保年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊（含急诊）发生的政策范围内费用，起付标准以上部分，统筹基金按下列比例报销：在市内基层医疗卫生机构医疗的，报销50%，其中中药饮片及中医诊疗项目费用报销60%；在市内其他定点医疗机构医疗的，报销15%，其中中药饮片及中医诊疗项目费用报销25%。

一个医保年度内，参保人员普通门诊经基层医疗卫生机构首诊，在7日内转诊到统筹地其他定点医疗机构发生的起付标准以上的政策范围内费用，统筹基金报销20%，其中中药饮片及中医诊疗项目费用报销30%。

一个医保年度内，参保人员普通门诊累计净报销限额为800元。上年度有效签约的参保人员，在基层医疗卫生机构医疗的，累计净报销限额再提高200元。有效签约参保人员名单由各地卫生计生部门提供，在年度结转前导入医保信息系统，年度内不作变更。

大病保险

第三十九条 一个医保年度内，参保人员住院和门诊规定病种经基本医疗保险政策规定报销后个人自付的费用及转外就医承担的自理比例费用，累计超过2.5 万元部分，大病保险基金报销60%，最高支付限额40万元。经民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘对象、因病致贫对象、享受基本生活费的困境儿童，持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员，重点优抚对象，报销比例提高10个百分点。

一个医保年度内，参保人员使用特殊药品发生的累计费用，8000 元以上至40万元部分，大病保险基金报销60%。

特殊药品的品种、支付价格等按上级政策执行。

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